医保定点医疗机构，如诊所、药店、中草药中心、社区医疗站等，你可能并不陌生。如果您头痛或发烧，如果您去这些地方看医生或买药，您的健康保险将为您承保。但也有人误将这些地方视为“提款机”，将治病救人的医保资金视为“唐僧肉”。记者调查发现，一家看似普通的小诊所暗藏大阴谋。近日，上海警方通报了这起事件。三真堂中医医院位于上海长宁区，是一家私立中医诊所。每周都有不同的老人来这里接受“治疗”。这些老人在中医诊所待了30多分钟，然后乘车赶回家。三省堂中医诊所是一家小型保险定点医疗机构。然而，从医保诊疗数据来看，还存在不少疑问。据警方称，该商店于上午8点30分开始营业，但上午10点至下午5点期间没有人。米。晚上 10 点米。 10:00到10:30一次有20人的病历出来，但10:30以后到12:00就没有人出来了。同时，处方医保数据相同，药品信息也完全一致。调查图像显示，三名老人入住一家中医诊所。挂号后，他们直接来到一家名为“中医预防保健管理部”的诊所。警方表示，那里的医生并没有进行体检，而是直接开具发票让投保人签字。签字后，医生说可以付钱。值得注意的是，这些人的账单中，医生开了按摩、拔罐等中医理疗项目。随后三人现身在帐单处查看他们的健康保险卡并支付账单。缴纳费用后，三人没有返回治疗室接受治疗，而是离开了医院。上海市公安局虹口分局刑侦六支队队长王震：除了我们亲眼目睹的三名被保险人之外，还有十几个人同时出现在笔录里，但他们都没有出庭。记者了解到，就诊的老人大多是上海市嘉定区的户籍居民，距离该中医馆有30多公里。但在上车前，他们第一次见面是在嘉定区的上海益阳中医院。这背后有什么奇怪的吗？警方称，合并两家医院的记录后发现，到2024年，大部分人都在上海医亚医院接受治疗。后逐步转入三真堂中医诊所。原来，三神堂中医医院和益阳中医医院的实际管理者都是杨先生。杨某等医院管理人员与境内外经销商、医生、投保人相互勾结，通过经销商提供医疗咨询、虚假诊疗等方式，共同诈骗国家医保基金。为了欺骗他人，部分投保人被带到医院，公共区域的摄像头记录了投保人的挂号、进入诊所、签名、缴费等情况，造成投保人实际在医院接受治疗的假象。令人惊奇的是，杨先生煽动医疗机构内部工作人员利用其及家人的医保卡进行诈骗巨额国民健康保险基金。调查资料显示，该院法定代表人和多名高管存在大量异常医保处方记录。记者调取了医院监控录像，记录了三神堂中华医院接待、挂号柜台的情况。视频显示，10分钟内没有人到柜台登记或付款。然而，当我们提取健康保险数据时，我们发现该草药诊所在此期间有101条药品的付款和配药记录。当时，有两名员工经常读取别人的保险卡。上海市嘉定区医疗保障局资金监管处处长 张开云：这种情况造成了医患之间的阴谋。定点医疗机构与投保人，包括职业保险诈骗犯发生冲突出于利益的考虑，以正常诊疗需求为幌子，隐藏一些保险诈骗和违法行为。中医诊疗强调“辨证论治、一人一服、一人一服”的原则，以达到最佳的治疗效果，这是传统医学的特点。 MTC健康险报销要素多、链条长，我给这个有利于整个流程的规范和监管。保险诈骗分子认识到了这一特点，大量伪造处方，超额或虚假开各种理疗服务，骗取国民健康保险基金。中国政法大学规制法研究中心主任、教授张庆：与中医药的互动非常容易。较低价值的药物可以换取较高价值的我指示。患者如果长期服用药物，犯罪分子就更容易增加药物用量骗取保险金。然后还有物理治疗、按摩和针灸等就业服务。这些服务不标准化、链条长、容易造假。记者了解到，杨先生现任两家中药厂厂长，他还以自己的名义经营着一家中药厂。医生给投保人开出昂贵的中草药。药厂收到处方后，会用便宜的中药代替昂贵的中药材来弥补差价。就这样，这条医保诈骗“流水线”两年内已记录保险诈骗案件5万多起，骗取国家医保基金1200万元以上。一名保单持有人提交了一份欺诈性保险索赔金额超过12万元。目前，已有120余名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施。张庆解释说，近年来保险诈骗案件有很多特点。首先，违法行为日益隐蔽、难以发现。其次，犯罪组织已成为有组织的犯罪集团，犯罪链条完整，规模较大。第三，像小诊所、小药房这样的东西现在很容易被忽视。金额虽小，但事故频发，实际上给整个医保基金造成了比较大的损失。记者深入调查发现，在医保局、公安机关、检察院、人民法院等公布的典型案件中，部分地区医疗服务站等基层医疗机构也成为保险诈骗、诈骗的灰色地带，现有问题不容低估。记者跟踪健保局进行专项突击检查，发现了一个典型案例。内蒙古自治区呼伦贝尔市某卫生服务站。乍一看，这个加油站的接药区很普通。进去后，他们发现药房货架上有一个隐藏的隔间。检验发现，密室中的所有毒品来历不明。在这个卫生服务站的药房里，墙前的柜子很正常，墙壁看上去也很正常，但柜子移动后就出现了问题。打开导流板后，原来后面有一扇门。这是在这个卫生服务站的黑暗中。这是一个不错的房间。进去后，你会发现来历不明的药物和消耗品排成一排。记者了解到，内蒙古自治区呼兰贝尔市北国古典地区卫生服务站蒙古自治区涉嫌诈骗医保基金、调换诊疗物品、调换药品、私藏参保人员医保卡、销售来历不明药品、检验不合格等行为。这个卫生服务站的另一个房间藏着一个更大的秘密。卫生服务站的第二个好处是，那些医保卡被盗、钱被骗的人，现在可以在卫生服务站兑换米、面、粮、油、生活用品等。记者在现场观察到，定点医疗机构共建立了500余份虚假诊疗、盗用医保卡未使用者的数据档案和个人收支台账。从利润中收取费用，实行完善的电脑化管理。 6月到2025年，健康保险参保人数达110万人全国签约医疗机构。全国各地的定点医疗机构不仅为大家提供了就医便利，也对医保资金安全监管提出了新的挑战。据记者详细调查，2024年，全国法院审结医保诈骗刑事案件1156起，判处犯罪分子2299人，比上年增长1.3倍。首都医科大学全民健康保险研究所执行所长 应亚珍：要重点观察、监测、监管形成内循环的利润链机构。例如，如果您拥有自己的供应链和服务联系人，则可以连接您的整个利润链。这种监督需要重视。二是监督体系。根据信用评价结果，对定点制药机构进行分类切实提高监管效能和效率。目前，涉事定点医疗机构已被解除医保合同、吊销定点资质。同时，涉事制药企业也被停业整顿，并对涉案人员依法采取刑事强制措施。健康保险基金关心人民群众生命福祉和健康保险制度可持续发展。杜绝小诊所“大招”，需要建立更严格的医保协议审核制度，深化多部门合作。同时，社会公众要了解医保基金的公共性质，提高对涉及问题的认识，畅通举报渠道，形成监督合力。 （央视新闻）